По общему правилу образец Вам не поможет. Лишение родительских прав - крайняя мера. Суды неохотно на неё идут. Советую либо дочитать до конца, либо нанять адвоката.

Для начала нормативка:
Кодекс о браке и семье:

Статья 80. Лишение родительских прав
Родители или один из них могут быть лишены родительских прав в отношении несовершеннолетнего ребенка, если будет установлено, что:
они уклоняются от воспитания и (или) содержания ребенка;
они злоупотребляют родительскими правами и (или) жестоко обращаются с ребенком;
они ведут аморальный образ жизни, что оказывает вредное воздействие на ребенка;
они отказались от ребенка и подали письменное заявление о согласии на усыновление при их раздельном проживании с ребенком;
в течение шестимесячного срока после отобрания у них ребенка по решению комиссии по делам несовершеннолетних районного, городского исполнительного комитета, местной администрации района в городе по месту нахождения ребенка не отпали причины, послужившие основанием для отобрания у них ребенка, указанные в части первой статьи 85-1 настоящего Кодекса.
Лишение родительских прав производится только в судебном порядке. Дела о лишении родительских прав рассматриваются с обязательным участием прокурора и представителя органа опеки и попечительства.
При отказе без уважительных причин взять ребенка из родильного дома (отделения) и других детских лечебно-профилактических и учебно-воспитательных учреждений, а также от лиц, у которых ребенок находится на воспитании, в обязательном порядке предъявляется иск о лишении родительских прав.
При лишении родительских прав обоих родителей, а также одного родителя, если передача ребенка другому родителю нецелесообразна или невозможна, суд принимает решение о передаче ребенка на попечение органа опеки и попечительства.
О принятом решении суд уведомляет орган, регистрирующий акты гражданского состояния, по месту регистрации рождения ребенка.
Статья 81. Порядок возбуждения дела о лишении родительских прав

Иск о лишении родительских прав вправе предъявить один из родителей, опекун, попечитель ребенка, прокурор, орган опеки и попечительства, комиссия по делам несовершеннолетних районного, городского исполнительного комитета, местной администрации района в городе, инспекция по делам несовершеннолетних, иные организации, уполномоченные законодательством Республики Беларусь осуществлять защиту прав и законных интересов детей. Иск о лишении родителей (единственного родителя) родительских прав в случае, предусмотренном частью пятой статьи 85-1 настоящего Кодекса, предъявляется по месту жительства (нахождения) ребенка управлением (отделом) образования районного, городского исполнительного комитета, местной администрации района в городе или учреждением, в котором находится ребенок, не позднее четырнадцати рабочих дней после принятия соответствующего решения комиссией по делам несовершеннолетних районного, городского исполнительного комитета, местной администрации района в городе.
Другие организации, а также граждане, которым стало известно о нарушении прав ребенка, должны сообщить об этих нарушениях органам, указанным в части первой настоящей статьи.
Если суд при рассмотрении дела о лишении родительских прав обнаружит в действиях родителей или одного из них признаки преступления, он сообщает об этом прокурору для решения вопроса о возбуждении уголовного дела.

Вы должны понимать, что подобный образец "ущербен", поскольку каждый конкретный случай уникален. Вот пример, но повторяю, иск вы должны писать сами!


В суд *** района г. ***

Истец: ****, адрес: ****, паспорт ***

Ответчик: ****, адрес: ***, паспорт (если известен)


О ЛИШЕНИИ РОДИТЕЛЬСКИХ ПРАВ

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

Ответчица имеет четырех несовершеннолетних детей: ***, **** года рождения,***, **** года рождения, ***, **** года рождения, ***, **** года рождения. Истец развелся с ответчицей *** года. После развода дети проживают с Ответчицей с *** года.
Ответчица не работает, ранее судима, злоупотребляет спиртными напитками, по месту жительства характеризуется отрицательно, воспитанием детей не занимается, с детьми не проживает (фактически дети проживают с матерью Ответчицы), материальной помощи им не оказывает.

На основании изложенного и в соответствии со ст. 80 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье

ПРОШУ:
**
Лишить Ответчицу родительских прав в отношении детей: ***.
Передать детей на воспитание Истца.
Взыскать с Ответчицы алименты на содержание несовершеннолетних детей в размере *** от всех видов заработка.

Вызвать в судебное заседание в качестве свидетелей:
1. Участкового инспектора по делам несовершеннолетних ***

2. Социального педагога ***

3. Соседей ***

ПРИЛОЖЕНИЕ:

1. Копия заявления (по количеству ответчиков).
2. Заключение отдела образования ***.
3. Акт обследования жилищно-бытовых условий ответчика.
4. Материалы проверки***.
5. Характеристики на Ответчиц.
6. Справка с места жительства Ответчицы о составе семьи.
7. Запрос о судимости Ответчицы.
8. Копии свидетельств о рождении детей.
9. Копия решения о разводе с Ответчицей.

Истец
**** подпись число

С уважением, 

Адвокат

Адвокатского бюро

"Бизнес-Адвокат" 

ФИЛАНОВИЧ

Александр

Геннадьевич

(+375 29 313 45 13)