Заявление пишется в произвольной форме и адресуется судье, который выносил решение. У Вас есть три дня со дня подписания протокола. Лучше отвезти в суд и отдать в канцелярию по гражданским делам. Если хотите по почте, отправляйте обязательно заказным с уведомлением.

Гражданский процессуальный кодекс:

Статья 176. Замечания на протокол

Юридически заинтересованные в исходе дела лица вправе знакомиться с протоколом и в течение трех дней со дня его подписания могут подать письменные замечания на протокол с указанием на допущенные в нем неправильности и неполноту.
Замечания на протокол рассматривает судья в пятидневный срок со дня их подачи. В случае согласия с замечаниями судья выносит определение о приобщении их к протоколу.
В случае несогласия с замечаниями судья выносит определение об их отклонении. Замечания на протокол и определение судьи об их отклонении приобщаются к протоколу судебного заседания. В этом случае юридически заинтересованные в исходе дела лица мотивы несогласия с определением судьи вправе изложить в кассационной жалобе или в жалобе в порядке надзора.

С уважением, адвокат Филанович Ирина Николаевна (80291226081)