Форма предупреждения следующая.


Приложение
к постановлению
Министерства внутренних дел
Республики Беларусь
27.01.2021 N 21


ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ
о возможности направления гражданина в лечебно-трудовой профилакторий

Мною, начальником (заместителем начальника) __________________________
(наименование
___________________________________________________________________________
территориального органа внутренних дел, фамилия, инициалы)
гражданину(ке) ____________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество
___________________________________________________________________________
(если таковое имеется)
______________________ года рождения, проживающему(ей) ____________________
(адрес места
__________________________________________________________________________,
жительства (места пребывания)
имеющему(ей) документ, удостоверяющий личность, ___________________________
(вид, серия
___________________________________________________________________________
(при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа,
__________________________________________________________________________,
его выдавшего, идентификационный номер (при наличии)
который(ая) в течение года ________________________________________________
(указываются статьи Кодекса Республики Беларусь
___________________________________________________________________________
об административных правонарушениях и дата привлечения к административной
___________________________________________________________________________
ответственности за совершение административных правонарушений в состоянии
___________________________________________________________________________
алкогольного опьянения или в состоянии, вызванном потреблением
___________________________________________________________________________
наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических или
___________________________________________________________________________
других одурманивающих веществ, у которого(ой) в соответствии с медицинским
___________________________________________________________________________
заключением о наличии у гражданина заболевания хроническим алкоголизмом,
___________________________________________________________________________
наркоманией или токсикоманией (указывается дата вынесения заключения)
___________________________________________________________________________
установлено заболевание (указывается наименование заболевания),
___________________________________________________________________________
или указывается информация о нарушении дважды в течение года трудовой
___________________________________________________________________________
дисциплины по причине употребления алкогольных напитков, потребления
___________________________________________________________________________
наркотических средств, психотропных веществ, их аналогов, токсических
___________________________________________________________________________
или других одурманивающих веществ, если он (она) обязан(а) возмещать
___________________________________________________________________________
расходы, затраченные государством на содержание детей,
___________________________________________________________________________
находящихся на государственном обеспечении, или
___________________________________________________________________________
указываются статьи Кодекса Республики Беларусь об административных
___________________________________________________________________________
правонарушениях и дата привлечения к административной ответственности
___________________________________________________________________________
за совершение административных правонарушений в состоянии алкогольного
___________________________________________________________________________
опьянения или в состоянии, вызванном потреблением наркотических средств,
___________________________________________________________________________
психотропных веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих
___________________________________________________________________________
веществ, если он (она) трудоспособный неработающий гражданин, в отношении
___________________________________________________________________________
которого установлен превентивный надзор, либо осуществляется
___________________________________________________________________________
профилактическое наблюдение (за исключением осужденных с применением
___________________________________________________________________________
статей 77 - 79 и 117 Уголовного кодекса Республики Беларусь, а также
___________________________________________________________________________
условно-досрочно освобожденных от отбывания наказания), либо в соответствии
___________________________________________________________________________
с абзацами третьим, четвертым и шестым части второй статьи 28 Закона
___________________________________________________________________________
Республики Беларусь от 4 января 2014 г. N 122-З "Об основах деятельности по
__________________________________________________________________________,
профилактике правонарушений" осуществляется профилактический учет)
в соответствии с частью __________________________________________ статьи 6
(первой, второй или третьей)
Закона Республики Беларусь от 4 января 2010 г. N 104-З "О порядке и
условиях направления граждан в лечебно-трудовые профилактории и условиях
нахождения в них" вынесено предупреждение о возможности направления его
(ее) в лечебно-трудовой профилакторий, если он (она) в течение года после
данного предупреждения:
___________________________________________________________________________
(будет привлечен(а) к административной ответственности за совершение
___________________________________________________________________________
административного правонарушения в состоянии алкогольного опьянения
___________________________________________________________________________
или в состоянии, вызванном потреблением наркотических средств, психотропных
___________________________________________________________________________
веществ, их аналогов, токсических или других одурманивающих веществ,
___________________________________________________________________________
или нарушит трудовую дисциплину по причине употребления алкогольных
___________________________________________________________________________
напитков, потребления наркотических средств, психотропных веществ, их
___________________________________________________________________________
аналогов, токсических или других одурманивающих веществ,
___________________________________________________________________________
или не изменит своего противоправного поведения и будет привлечен(а)
___________________________________________________________________________
к административной ответственности за совершение административного
___________________________________________________________________________
правонарушения в состоянии алкогольного опьянения или в состоянии,
___________________________________________________________________________
вызванном потреблением наркотических средств, психотропных веществ, их
___________________________________________________________________________
аналогов, токсических или других одурманивающих веществ)

Предупреждение вынес
начальник (заместитель начальника)
_______________________________ ______________ _______________________
(наименование территориального (подпись) (инициалы, фамилия)
органа внутренних дел)

___ ____________ 20____ г.

Настоящее предупреждение мне объявлено, копию предупреждения получил(а),
право на обжалование предупреждения вышестоящему начальнику
территориального органа внутренних дел, прокурору или в суд мне разъяснено.
___________________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) гражданина(ки)

___ ____________ 20____ г. ______________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)

Предупреждение объявил с вручением
гражданину(ке) копии предупреждения
______________________________ _____________ _____________________
(должность сотрудника, (подпись) (инициалы, фамилия)
наименование территориального
органа внутренних дел)

___ ____________ 20____ г.
Гражданин(ка) _____________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
отказался(лась) подписать оригинал предупреждения

______________________________ _____________ _____________________
(должность сотрудника, (подпись) (инициалы, фамилия)
наименование территориального
органа внутренних дел)

___ ____________ 20____ г.

С уважением адвокат АСтапчик Ирина Николаевна (80291226081)