ЗАЯВЛЕНИЕ
родителей (родителя) о согласии на усыновление (удочерение)
ребенка при отказе родителей (родителя) от ребенка

Я, ____________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)
отказываюсь от моего ребенка _______________________________________
(фамилия, собственное имя,
____________________________________________________________________
отчество (если таковое имеется) ребенка, дата его рождения)
находящегося (проживающего) ________________________________________
(место нахождения (жительства) ребенка,
____________________________________________________________________
название детского интернатного учреждения,
организации здравоохранения)
и даю согласие на его усыновление (удочерение):
без указания конкретного лица (лиц);
(нужное подчеркнуть)
конкретному лицу (лицам) ______________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество
____________________________________________________________________
(если таковое имеется) лица (лиц), его (их) место жительства)
Причина отказа от ребенка _____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
О себе сообщаю следующее:
дата и место рождения ______________________________________________
рост ________________________________ цвет волос ___________________
цвет глаз __________________________ национальность ________________
профессия __________________________________________________________
место жительства ___________________________________________________
____________________________________________________________________
зарегистрирован(а) (когда и по какому адресу) ______________________
____________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность N _____ серия (при наличии) ______
выдан ______________________________________________________________
(дата выдачи, наименование государственного органа,
____________________________________________________________________
выдавшего документ, удостоверяющий личность)
____________________________________________________________________
семейное положение _________________________________________________
(женат или не женат, замужем или не замужем)
Отношение к ребенку ___________________________________________
(мать или отец)
Я имею следующие хронические, наследственные заболевания: _____
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Я _______________________ детей _______________________________
(имею, не имею) (указать общее число детей)
Сведения о детях:
1. _________________________________________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется),
____________________________________________________________________
дата рождения, местонахождение)
2. _________________________________________________________________
____________________________________________________________________
... ________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Я, ________________________ на учете:
(состою, не состою)
у врача-дерматовенеролога с диагнозом _________________________
____________________________________________________________________
у врача-нарколога с диагнозом _________________________________
____________________________________________________________________
у врача-психиатра с диагнозом _________________________________
____________________________________________________________________
у врача-фтизиатра с диагнозом _________________________________
____________________________________________________________________
В случае заполнения заявления матерью ребенка, не состоящей в
браке, указывается информация об отце ребенка:
возраст ____________________________________________________________
рост _________________________ цвет волос __________________________
цвет глаз ______________________ национальность ____________________
профессия __________________________________________________________
место работы _______________________________________________________
место жительства ___________________________________________________
____________________________________________________________________
иные сведения ______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Прошу в случае усыновления (удочерения) моего ребенка _________
(не вызывать,
вызвать)
меня в суд, так как факт рождения ребенка __________________________
(скрываю, не скрываю)
от окружающих и родственников.
Правовые последствия усыновления (удочерения) ребенка,
установленные статьей 134 Кодекса Республики Беларусь о браке и
семье, мне разъяснены.
Я осведомлен(а), что согласно статье 80 Кодекса Республики
Беларусь о браке и семье за отказ от ребенка могу быть в отношении
него лишен(а) родительских прав.
Заявление подписано добровольно.
Согласие дано в присутствии ___________________________________
(фамилия, собственное имя, отчество
____________________________________________________________________
(если таковое имеется) и должности лиц, в присутствии которых
дано согласие)
______________________________
(подпись родителя ребенка)
______________________________
(подписи должностных лиц)
М.П.
"__" _______________ 20__ г.

С уважением адвокат Филанович Ирина Николаевна (80291226081)